自分らしく穏やかに笑顔で暮らせるように支える

入所の申込みについて

■入所対象者
要介護３以上の認定を受けられた方で、身体上、または精神上の障害があり、常時介護を必要とされ、ご自宅で介護を受けることが困難な方。

■入所申込み
入所の申込みは、下記より「入所申込書」「状況申立書」をダウンロードし必要事項をご記入のうえ、事前連絡のうえ柏こひつじ園までご持参ください。。

申込書はPDF形式になっております。ご覧いただくには「Adobe Reader」が必要です。お持ちでない方はAdobe社から無料で配布されていますので、、下のアイコンをクリックしてダウンロードして下さい。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
• 柏市指定入所申込書（様式第１号）
• 柏市指定状況申立書（様式第２号）
• 利用料金の説明

■連絡先・所在地
　　〒277-0845　　千葉県柏市豊四季台3-1-4
　　社会福祉法人小羊会　特別養護老人ホーム柏こひつじ園
　　電話　04-7141-0010

申込み書類ご記入にあたってのお願い

入所申込書・入所調査票の記入に際しましては、内容の正確性を期すため下記の表の該当先にご相談のうえご記入下さい。

現在の ご本人の居場所	サービス受給状況	相 談 先
自　宅	介護保険サービスを受けている または受けた事がある。	担当のケアマネジャー （介護支援専門員）
	介護保険サービスを受けていない。 ケアマネジャーがいない。	お近くの 地域包括支援センターｰ
入院中	入院前に 介護保険サービスを受けていた。	担当していたケアマネジャー （入院してから３月以上経過したばあいは、下記によって下さい）
	入院前に 介護保険サービスを受けていない。	・病院に相談員等がいる場合 施設入所を申込む事情を話し、記入してもらう事が可能であれば依頼して下さい（文書料等の自己負担が発生する事があります）。 ・病院に相談員がいない場合 看護師等に状況を確認のうえ、申込者ご自身でご記入ください。
老人保健施設、その他施設 に入所中		施設のケアマネジャー 施設の指導員・相談員等